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In der heutigen digitalen Umgebung ist die Leistungsabrechnung in der Sozialwirtschaft alles andere als einfach, sie ist kompliziert. Die vermeintlich schnelle Abrechnung, „mit nur einem Klick“ wie es oft angepriesen wird, kann plötzlich eine Menge Zeit, Nerven und Geld kosten. Fehlerhafte Abrechnungen führen zu vielen Telefonaten mit den Pflegebedürftigen und deren Angehörigen und Kostenträgern der Pflegeversicherung und der Krankenversicherung.
Fehlermeldungen, falsche Vertragsdaten, Absetzungs- und Ablehnungsschreiben – sind leider häufige Begleiter in der Abrechnung.
Ob klein oder groß, alle Pflegedienste, welche selbst Ihre Pflegeleistungen abrechnen, stehen immer wieder vor der großen Herausforderung, alle erforderlichen Daten zu Verträgen, Verordnungen sowie der DTA-Zieladressen, aktuell und richtig im System hinterlegt zu haben. Die Beschaffung und Aktualisierung dieser Daten, verlangt nach einer disziplinierten und routinierten Vorgehensweise im Pflegedienst.
Das Spiel aus Zahlen für die Zieladressen, Beträge, Positionsnummer, Klassifizierung der Datensätze in den verschiedenen Sozialgesetzbüchern (SGB), ist sehr wirr und komplex. Jedem Leistungskomplex ist eine eigene DTA-Nummer zu gewiesen. Die Versorgungsverträge haben unterschiedliche AC/TK ́s je nach dem welchen Sozialgesetzbuch sie zuzuordnen sind.
Bis heute gibt es keine bundeseinheitliche Gestaltung der Leistungsabrechnung. Selbst auf Bundeslandebene sind von Pflegekasse zu Pflegekasse erhebliche Unterschiede zu verzeichnen. Hiervon sind besonders Sozialstationen, die in zwei oder mehreren Bundesländern ihre häuslichen Leistungen erbringen, betroffen.
Anhand der Leistungsnachweise lässt sich die Uneinheitlichkeit in der ambulanten Versorgung gut verdeutlichen. Aktuell verlangen immer mehr Krankenkassen der AOK in verschiedenen Bundesländern (z.B. Sachsen, Bayern, Hamburg) wieder Leistungsnachweise auf Papier mit originaler händischer Unterschrift vom Pflegebedürftigen. Selbst eine elektronische Übermittlung wird nicht mehr akzeptiert. Leistungsnachweise müssen wieder über den Postweg verschickt werden. Der eigentlich eingeführte E-Leistungsnachweis wird in diesen Bundesländern sowieso nicht anerkannt. In Hessen und im Saarland sind noch Leistungsnachweise mit täglichen Handzeichen der Pflegekraft gefordert. Derzeit verzeichnen wir eher eine Rückentwicklung in der Einheitlichkeit der Leistungsnachweise. Das Zeitalter der modernen EDV und die damit verbundene digitale Leistungsabrechnung ist bei vielen Kranken- und Pflegekassen noch nicht angekommen.
Aufgrund der Komplexität retten sich viele Pflegeeinrichtungen in den vermeintlich sicheren Hafen der Vorfinanzierung, um selbst die Abrechnung zu umgehen. Sie verkaufen ihre erbrachten Leistungen und bekommen binnen 4-5 Werktagen ihr wohlverdientes Geld. Entscheidet sich ein Pflegedienst zu einem späteren Zeitpunkt wieder selbst Herr der eigenen Zahlen zu werden, ist dies meist nur unter problematischen Bedingungen möglich, da sich der Betrieb an den schnellen Geldeingang gewohnt hat.
Früher sprach man vom DTAUS Datenträgeraustauschverfahren und heute wird dies als DTA Datenträgeraustauch bezeichnet. Es soll den bargeldlosen Zahlungsverkehr zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern vereinfachen und sicherstellen. Für das Verfahren ist eine Zertifizierung durch die Informationstechnische Servicestelle der Gesetzlichen Krankenversicherung GmbH (ITSG) erforderlich. Ebenso wird eine Verschlüsselungssoftware (Dakota) benötigt, die bereits oftmals in der Pflegesoftware enthalten ist.
Im DTA werden folgende Daten übermittelt:
| Problem oder Fehlermeldung | Lösung |
|---|---|
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Ausfall oder Engpass in der internen Abrechnungsstelle
u.a. bei Krankheit, Schwangerschaft und anderen kurzfristigen Ausfällen. |
Dies ist wohl das „worst case scenario“ jeder Pflegeeinrichtung. Die Abrechnung sollte immer von mehr Personen durchführbar sein. Hat die Einrichtung keine geeignete Ersatzperson angelernt, kann schnell und unkompliziert auf externe professionelle Hilfe zurückgegriffen werden.
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Daten der Genehmigung sind falsch oder nicht in die Pflegesoftware eingepflegt z.B. Datum, Genehmigungsnummer Fehlenden oder falsche Angaben zum Arzt und/oder der verordneten Leistung wie Betriebsstätten-Nummer, Arztnummer, Verordnungsdatum, Anzahl der verordneten Leistung |
Die Verordnung sollte mittels Scanner in die Pflegesoftware übertragen werden um mögliche Fehler auszuschließen. Ansonsten benötigt es eine strickte und gezielte Dateneingabe in das System. Hier empfiehlt es sich regelmäßig und nach einer klaren Struktur vorzugehen. |
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Falsches AC/TK hinterlegt Fehlerhafte Gebührenpositionsnummern hinterlegt Abrechnungsdaten werden im Erprobungsverfahren angeliefert, statt als Echtdaten, oder umgekehrt |
Ausfall oder Engpass in der internen Abrechnungsstelle
u.a. bei Krankheit, Schwangerschaft und anderen kurzfristigen Ausfällen. |
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Kein Versicherungsstatus beim Patienten hinterlegt Ein falscher Pflegegrad ist eingestellt Vergessen den Hacken „Patienten im selben Haushalt“ zu setzen DTA Zieladressen falsch eingepflegt DTA Zieladressen haben sich geändert Postalische Anschrift für die Urbelege hat sich geändert |
Bei Neuaufnahme müssen alle erforderlichen Daten lückenlos eingepflegt werden. Verfügt man noch nicht über eine gewisse Routine sollte mit Checklisten gearbeitet werden. Eine regelmäßige Überprüfung der Daten kann frühzeitig eine Ansammlung von Rückläufern oder Absetzungsschreiben verhindern. |
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Das Budget der Betreuungs- und Entlastungsleistungen n. § 45b SGB XI ist ausgeschöpft. Die Krankenversicherungen dürfen den aktuellen Stand des Budgets ausschließlich den Versicherten mitteilen, nicht der Pflegeeinrichtung Es ist Pflegegeld statt Pflegesachleistung beantragt. |
Pflegebedürftige, Angehörige und Betreuer sollten rechtzeitig und mind. einmal im Jahr ihr Budget für die Pflegesachleistungen, den Entlastungsbetrag bei der Pflegeversicherung abfragen. Die Budget´s sollten dem Pflegedienst mitgeteilt werden.
Genauso ob der Leistungsempfänger Pflegegeld, Sachleistung (Leistungskomplexe) oder Kombileistungen beantragt hat.
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Rückläufer, Absetzungsschreiben sammeln sich an und werden liegen gelassen
Falsches oder zu schwaches Mahnwesen
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Viele Pflegeeinrichtungen verzichten aus Zeitmangel oder personellen Engpässen auf die Bearbeitung der Rückläufer. Dabei haben Sie Anspruch auf die erbrachten Leistungen. |
Er kennzeichnet die Preisvereinbarung aus dem Versorgungsvertrag zwischen den Krankenkassen, Pflegekassen und dem Pflegedienst. Er setzt sich aus 7 Ziffern zusammen, z.B.:
Sie gibt Aufschluss über die erbrachte Leistung und setzt sich im SGB V aus 6 Ziffern und im SGBXI aus 8 Ziffern zusammen (mit Ausnahme von Leistungen zur Hilfe bei der Haushaltsführung und Zeitvergütungen) z.B.:
Abschließend lässt sich sagen, dass die Abrechnung im Pflegedienst ein essenzieller, aber oft herausfordernder Aspekt der Pflegepraxis ist. Eine präzise und transparente Abrechnung ist nicht nur für die finanzielle Stabilität des Dienstes entscheidend, sondern auch für die rechtliche Absicherung und die Zufriedenheit der Klienten. Häufige Abrechnungsfehler können nicht nur zu finanziellen Einbußen führen, sondern auch das Vertrauen der Klienten und Kostenträger gefährden.
Die Abrechnung in der Pflege spielt eine entscheidende Rolle, insbesondere im häuslichen Umfeld, wo Pflegepersonen oft eine Vielzahl von Dienstleistungen erbringen. Zu den häufigsten Leistungen gehört das Teilwaschen, das eine wesentliche Unterstützung für pflegebedürftige Menschen darstellt. Diese Dienstleistung erfordert nicht nur fachliche Kenntnisse, sondern auch Empathie und Sensibilität im Umgang mit den Betroffenen.
Die Abrechnung im Pflegediensterfordert ein hohes Maß an Sorgfalt, Fachwissen und Organisation, um sowohl die Qualität der Pflege als auch die wirtschaftliche Effizienz des Dienstes zu gewährleisten. Ein gut durchdachtes Abrechnungssystem kann dazu beitragen, Missverständnisse zu vermeiden und einen reibungslosen Ablauf zu garantieren.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, je genauer die Datenerhebung in die Pflegesoftware erfolgt, desto reibungsloser läuft die Leistungsabrechnung. Gerade für die Abrechnungsprüfung ist eine rechtskonforme Abrechnung von Pflegeleistungen von entscheidender Bedeutung. Somit sollte es Ziel jedes selbstabrechnenden ambulanten Pflegedienstes sein, die Abrechnungsstelle klar zu strukturieren und in den Prozess der Stammdatenerfassung zu integrieren.
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